江門出臺(tái)新政,，穩(wěn)步推進(jìn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分類保障

　　構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系

　　南方日?qǐng)?bào)記者 黃燁倩

　　通訊員 余恒亮

　　自黨史學(xué)習(xí)教育開展以來(lái),，江門市醫(yī)療保障局(下稱“江門市醫(yī)保局”)聚焦全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展短板和瓶頸問(wèn)題,，著力深化改革創(chuàng)新，穩(wěn)步推進(jìn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分類保障,，于近日制定出臺(tái)《江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障實(shí)施方案》(下稱《實(shí)施方案》)?！秾?shí)施方案》以“職工和城鄉(xiāng)居民分類保障,，待遇與繳費(fèi)掛鉤，基金分別建賬,、分賬核算”為改革目標(biāo),，構(gòu)建分類保障制度框架、優(yōu)化醫(yī)?；I資機(jī)制,、規(guī)范完善醫(yī)保待遇政策及進(jìn)一步完善就醫(yī)管理規(guī)定。

　　從基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改革到推進(jìn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分類保障,，江門醫(yī)保改革再出發(fā),，構(gòu)建起多層次托底的醫(yī)療保障體系，讓“小病靠扛,、大病靠天”的情況一去不返,。

　　“改革最根本目的是讓人民群眾真正受益，逐步解決看病就醫(yī)難題,?！苯T市醫(yī)保局黨組書記葉仕欽表示，下一步,，該局將繼續(xù)深入貫徹落實(shí)中央和省關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的要求,，以“切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)群眾就醫(yī)服務(wù)便利性,、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定”為目標(biāo),，繼續(xù)規(guī)范完善江門市醫(yī)療保障制度框架和籌資待遇機(jī)制，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感和安全感,。

　　分類保障

　　職工,、居民醫(yī)保分別建賬、分賬核算

　　《實(shí)施方案》的制度框架由基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與大病保險(xiǎn)制度組成,，其中前者由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成,，明確了分類保障的制度框架；后者引入了市場(chǎng)機(jī)制,，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。

　　構(gòu)建分類保障制度框架是《實(shí)施方案》運(yùn)行的基石,。根據(jù)《實(shí)施方案》,，參加醫(yī)保過(guò)程中，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障,，待遇與繳費(fèi)掛鉤,，實(shí)行職工醫(yī)保和居民醫(yī)保基金分別建賬,、分賬核算的市級(jí)統(tǒng)籌基金管理模式,。制度涵蓋住院、門診特定病種,、普通門診,、大病保險(xiǎn)、個(gè)人賬戶等待遇政策,。

　　在完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上,，大病保險(xiǎn)制度進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療保障體系的兜底作用。梳理《實(shí)施方案》,，大病保險(xiǎn)制度分為職工大病保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn),，由江門市政府統(tǒng)一委托市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為全市參保人員集體向承辦大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保，其結(jié)算與基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算同步,，采用“一單式”結(jié)算,。

　　江門市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人補(bǔ)充介紹，大病保險(xiǎn)制度的保障范圍并非指某些疾病,，而是指參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后,，個(gè)人年度累計(jì)自付部分的住院醫(yī)療費(fèi)用(含納入住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的特定病種)達(dá)到起賠標(biāo)準(zhǔn)后，可納入保障,。

　　市場(chǎng)機(jī)制的引入對(duì)完善江門市醫(yī)療保障體系,，提升全民醫(yī)保運(yùn)行效率，建立多層次醫(yī)療保障體系,，具有重大意義,。

　　江門市上述負(fù)責(zé)人表示,，市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制可以發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)管理及服務(wù)等方面的優(yōu)勢(shì),，進(jìn)而加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督,，提高醫(yī)保體系的統(tǒng)籌層次、運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量,。制度之下,，政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn),，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平,、財(cái)政承受能力相適應(yīng)，能在一定程度上緩解參保人“因病致貧,、因病返貧”的壓力。

　　分類保障制度框架之內(nèi),，江門市醫(yī)?；I資機(jī)制進(jìn)一步優(yōu)化。根據(jù)《實(shí)施方案》,，職工醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)上限按照本市職工月平均工資的300%確定,，下限按照本市職工月平均工資的60%確定；居民醫(yī)保按照不低于國(guó)家和省公布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

　　值得一提的是,，本市戶籍的特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象,、原建檔立卡貧困人員,、低收入家庭成員、重度殘疾人,、精神和智力殘疾人,、困境兒童、符合條件的困難退役軍人優(yōu)撫對(duì)象等困難城鄉(xiāng)居民參保,，由政府給予全額資助,，個(gè)人免繳費(fèi)。

　　優(yōu)化待遇

　　職工醫(yī)保年度報(bào)銷限額達(dá)80萬(wàn)元

　　公平適度的待遇保障是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求,，《實(shí)施方案》規(guī)范完善了醫(yī)保待遇政策,。據(jù)介紹，江門市醫(yī)保待遇包括住院待遇,、普通門診待遇,、門診特定病種待遇、個(gè)人賬戶待遇,、大病保險(xiǎn)待遇等,，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障。

　　江門市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，較之以往,，《實(shí)施方案》將原職工身份參保人一檔和二檔住院支付比例折算為職工醫(yī)保住院支付比例,，職工、居民醫(yī)保年度累計(jì)最高支付限額分別與職工月平均工資年度總額,、城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入掛鉤,。

　　其中，職工醫(yī)保住院基金支付比例分別為一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)93%,、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%,、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)83%，其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)64%,。職工退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上提高3個(gè)百分點(diǎn),。

　　對(duì)應(yīng)的，居民醫(yī)保住院基金支付比例分別為一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%,、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%,、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%，其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%,。參加居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員住院享受零起付標(biāo)準(zhǔn),，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn),。

　　今年7月1日起,，職工醫(yī)保年度累計(jì)最高支付限額提高至80萬(wàn)元(含大病保險(xiǎn)24萬(wàn)元)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為54萬(wàn)元(含大病保險(xiǎn)24萬(wàn)元),。

　　值得一提的是,，江門市門診特定病種待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。另外,，《實(shí)施方案》將職工,、居民醫(yī)保門診特定病種基金累計(jì)支付限額均由月度限額調(diào)整為季度限額，保障參保人“長(zhǎng)處方”用藥需求,。

　　“此舉是支持‘長(zhǎng)處方’用藥保障醫(yī)保待遇的措施,。針對(duì)評(píng)估后符合要求的慢性病患者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生可以一次可開具12周以內(nèi)相關(guān)藥品,，減少患者來(lái)回奔波就醫(yī)購(gòu)藥的麻煩,。”相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋,。

　　根據(jù)《實(shí)施方案》,，職工醫(yī)保參保人超過(guò)20萬(wàn)元以上的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用，最高可享受90%的大病保險(xiǎn)支付比例,；居民醫(yī)保參保人超過(guò)20萬(wàn)元以上的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用,，最高可享受70%的大病保險(xiǎn)支付比例,。大病保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額均為24萬(wàn)元，原建檔立卡的貧困人員,、最低生活保障對(duì)象和特困供養(yǎng)人員不設(shè)最高支付限額,。

　　政務(wù)便民

　　“三個(gè)取消”“兩個(gè)完善”優(yōu)化辦事流程

　　按照國(guó)家和省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)要求，《實(shí)施方案》通過(guò)“三個(gè)取消”“兩個(gè)完善”措施,，完善醫(yī)保就醫(yī)管理服務(wù),，進(jìn)一步優(yōu)化辦事流程，增強(qiáng)群眾就醫(yī)服務(wù)便利性,，為人民群眾提供更加公平可及,、便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。

　　其中,，“三個(gè)取消”是指取消醫(yī)保住院時(shí)間需超24小時(shí)的規(guī)定,；取消住院市內(nèi)轉(zhuǎn)診與醫(yī)保報(bào)銷比例掛鉤的做法；取消超過(guò)48小時(shí)辦理醫(yī)保住院登記手續(xù)降低報(bào)銷比例的規(guī)定等措施,?！皟蓚€(gè)完善”是指完善異地就醫(yī)直接結(jié)算備案工作；完善部分門診特定病種的就醫(yī)規(guī)定,。

　　《實(shí)施方案》取消住院市內(nèi)轉(zhuǎn)診與醫(yī)保報(bào)銷比例掛鉤的做法以后，來(lái)自新會(huì),、臺(tái)山,、開平、鶴山,、恩平五市(區(qū))的參保人可直接到市直三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診,，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。是否辦理市內(nèi)轉(zhuǎn)診不影響醫(yī)保待遇的正常享受,。

　　住院醫(yī)保報(bào)銷方面,，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院規(guī)范的醫(yī)療費(fèi)用均納入醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算范圍，包括住院時(shí)間不滿24小時(shí),、日間手術(shù),、病情危重需轉(zhuǎn)院或搶救無(wú)效死亡等情形；因個(gè)人原因超過(guò)48小時(shí)未辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院登記手續(xù)的參保人,，不再降低相應(yīng)報(bào)銷比例,。

　　省醫(yī)療保障局近期透露，廣東將在今年底實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)保報(bào)銷直接結(jié)算,，自己墊資,、兩頭跑的“痛點(diǎn)”有望終結(jié)。對(duì)應(yīng)地,，《實(shí)施方案》針對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算備案工作進(jìn)行了完善與規(guī)范——已經(jīng)辦理了異地長(zhǎng)期就醫(yī)備案手續(xù)后的參保人,，備案有效期內(nèi),，前往備案就醫(yī)地住院時(shí)，其享受的基金支付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)按江門市同等級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例同樣參照江門市同等級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

　　另外，為提高長(zhǎng)期患病參保人異地就診開藥的便利性,，《實(shí)施方案》將肺結(jié)核類病種的就診范圍擴(kuò)大至本市以及經(jīng)批準(zhǔn)的市外肺結(jié)核?？品乐伍T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將精神病類病種的就診范圍擴(kuò)大至精神?？崎T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神?？埔约敖?jīng)批準(zhǔn)的其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)。